Dolor crónico en el anciano

dolori articolari 1El dolor implica a los sistemas fisiológicos, emocionales y conductuales. Su función va encaminada a proteger al organismo y conservar el equilibrio. Según Denni y Melzak (1983) tiene tres funciones básicas:

  • El dolor de corta duración provoca que el organismo se aleje de la fuente para evitar daños mayores.
  • El dolor de larga duración favorece conductas de recuperación como el sueño, inactividad, aseo y alimentación.
  • La expresión del dolor actúa como una señal social con papel adaptativo.

Por su parte el dolor crónico es aquella experiencia psicofiosiológica desagradable que persiste a pesar de disminuir o desaparecer el daño tisular en caso de presentarse, perdiendo así, su valor adaptativo convirtiéndose en una enfermedad o una parte de ella.

En el anciano presenta características propias que vienen determinadas por la disminución o pérdida de sus funciones vitales, sociales y familiares, que en muchas ocasiones dificultan el diagnóstico y tratamiento del dolor. Por eso es muy importante prestar atención a signos indirectos de dolor como cambios en expresión facial, gemidos, posturas antiálgicas y agitación.

Frecuentemente se refiere como dolor lo que realmente corresponde a un cuadro de ansiedad o depresión; sin olvidar que también puede ejercer un cierto “chantaje” hacia las personas que lo cuidan para obtener una mayor atención.

Las consecuencias derivadas de este dolor crónico son: depresión, dificultades en la relación afectiva, alteración del sueño, incapacidad funcional, alteración de la marcha, recuperación lenta y efectos secundarios de los múltiples medicamentos, así como un aumento del gasto derivado de la utilización de los servicios de salud. Por su parte los ancianos con una mayor estabilidad familiar y personal tienen menos dolor y alteraciones psicológicas.

Aparte del tratamiento farmacológico es importantísimo el apoyo psicológico y el empleo de las siguientes técnicas:

1. Relajación: se fundamenta en el hecho de que el dolor provoca tensión y frecuentemente ansiedad, lo cual puede aumentar a su vez el dolor. A través de esta técnica (las más utilizadas son las de Jacobson y Schultz) se consigue una disminución de la actividad adrenérgica y un aumento de la actividad parasimpática.

Funciona mejor como parte de un paquete de técnicas. En el caso de las cefaleas sí que es efectiva de manera aislada.

2. Biofeedback: parte de la premisa de que el dolor puede estar causado por disfunciones de los sistemas naturales de regulación fisiológica. Por lo que, principalmente los electromiográficos y los dirigidos a regular la temperatura periférica persiguen el restablecimiento de la auto-regulación.

Se muestran efectivos en casos de cefalea tensional y migraña, aunque no tanto en lumbalgia crónica, por ejemplo.

3. Hipnosis: se sustenta en la idea de que el dolor es un fenómeno biopsicosocial en donde emociones, pensamientos y conductas juegan un papel clave, por lo que al incidir sobre dichos factores, la técnica es fundamental para promover el cambio.

No se muestra superior a la relajación, aunque como parte integrante de otras técnicas, los resultados del tratamiento suelen mejorar.

4. Técnicas operantes: dirigidas exclusivamente a tratar la parte comportamental del dolor (quejas, cambios posturales, expresiones faciales y conductas de evitación) aunque indirectamente pueden modular los demás factores.

Suelen emplearse en programas grupales para dirigir la reducción o eliminación de las conductas de dolor, la restauración de las actividades diarias evitadas y a la instauración del ejercicio físico. Estando cada avance reforzado.

5. Terapia de aceptación y compromiso: como su mismo nombre indica, persigue que la persona acepte el sufrimiento y deje de un lado la evitación y se comprometa con los valores u objetivos vitales.

Aunque la evidencia actual aún es escasa, se ha comprobado que los pacientes que aceptan más su dolor son los que puntúan más bajo en intensidad de dolor, presentan menos emociones negativas y disfrutan de una mayor calidad de vida.

6. Mindfulness: podría ser parte de la anterior al basarse en una conciencia y atención plena, aceptando la realidad tal y como es. Se trata de una técnica de focalización de la atención, ayudando a aceptar el dolor y a reducir la evitación, así como tener más control sobre sus procesos atencionales ligados a la percepción del dolor.

7. Escritura emocional: Pennebaker, su mayor representante, plantea que la escritura puede servir para: organizar y dar sentido a la experiencia, facilitar la comunicación con el entorno social y constituir una especie de “exposición” a los hechos y a las emociones.

8. Terapia cognitivo-conductual: sus técnicas son las más empleadas y han demostrado ser efectivas como coadyuvantes de los procedimientos médicos.

El protocolo de intervención es el siguiente:

  • 10 sesiones grupales (grupos de 8-10 personas).
  • 3 sesiones individuales (inicio-medio-final)
  • 1 hora y media de duración de cada sesión.
  • 3 partes en cada sesión: educación, conversaciones y limitaciones del dolor; técnicas de afrontamiento y ejercicios específicos.

Entre las técnicas integrantes están:

  • Introducción a la terapia cognitivo-conductual: se explica la teoría de la puerta, en la que a través de una metáfora se les explica que existe una “puerta” que puede que estar abierta o cerrada y por tanto deja pasar o no su dolor para comprender la relación existente entre los aspectos psicológicos y el dolor.
  • Respiración y relajación: previo a comenzar con la técnica se explica el círculo vicioso entre el dolor y la tensión.
  • Manejo de la atención: aprendiendo a redirigirla a cada una de las actividades vitales y por tanto alejándola del dolor.
  • Reestructuración cognitiva: se explican cuáles son las distorsiones cognitivas más frecuentes y se lleva a cabo una identificación y registro de los pensamientos que provocan emociones negativas con el fin de modificarlos.
  • Solución de problemas: se detallan las fases de: actitud, definición, generación de soluciones, toma de decisiones y ejecución y verificación de la misma ante el dolor.
  • Manejo de emociones y asertividad: se trata de identificar las emociones desagradables y distanciarse de ellas para el logro de la asertividad, ya que la incomprensión en una de las quejas más habituales de  los pacientes con estas dolencias.
  • Valores y establecimiento de objetivos: ya que ante el dolor suele darse un cambio radical en el estilo de vida y la sensación de estar perdido es habitual, se trabajan los valores vitales.
  • Ejercicio físico, higiene postural y del sueño y prevención de recaídas: además de resaltar su importancia se dan una serie de pautas a discutir por todo el grupo.

Por tanto, de todas las técnicas descritas, la que más apoyo empírico presenta es la terapia cognitivo-conductual, siendo las demás en numerosas ocasiones partes integrantes de la misma. Especial atención a los procesos de dolor en el anciano ya que suelen estar camuflados en procesos ansiosos o depresivos o al revés, así como en ocasiones representar “falsas quejas” para recibir mayor atención.

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